Formulari d’Accidents

LESIONAT

Nom i cognoms del lesionat

Adreça

CP

Població

Data de naixament

Edat

Telèfon

DNI

Data de l’accident

Lloc de l’accident

Centre on va anar d’urgències

Diagnòstic

Condició
ConductorOcupantPeató

DADES DEL VEHICLE QUE ANAVA EL LESIONAT O DEL VEHICLE QUE ATROPELLA AL LESIONAT

Marca

Model

Matrícula

Companyia d’assegurances

Número de polissa

Nom i cognoms de l’assegurat

DOCUMENTS NECESSARIS A ADJUNTAR

REBUT VIGENT DE L’ASSEGURANÇA

INFORME MÈDIC D’URGÈNCIES

DADES DELS VEHICLES CONTRARIS IMPLICATS A L’ACCIDENT (NO OBLIGATORI)

Marca

Model

Matrícula

Companyia d’assegurances

Número de polissa

Nom i cognoms de l’assegurat

Acepto la Política de Privacitat
Acepto

Per utilitzar el CAPTCHA, és necessari que l'extensió Really Simple CAPTCHA estigui instal·lada.

Ús de cookies

Aquest lloc web utilitza Cookies perquè vostè tingui la millor experiència d'usuari. Si continua navegant està donant el seu consentiment per a l'acceptació de les esmentades cookies i l'acceptació de la nostra política de cookies, cliqueu l'enllaç per a més informació.Més info

ACEPTAR
Aviso de cookies

Pin It on Pinterest