Formulari d’Accidents

LESIONAT

Nom i cognoms del lesionat

Correu electrónic

Adreça

CP

Població

Data de naixament

Edat

Telèfon

DNI

Data de l’accident

Lloc de l’accident

Centre on va anar d’urgències

Diagnòstic

Condició

ConductorOcupantPeató

DADES DEL VEHICLE QUE ANAVA EL LESIONAT O DEL VEHICLE QUE ATROPELLA AL LESIONAT

Marca

Model

Matrícula

Companyia d’assegurances

Número de polissa

Nom i cognoms de l’assegurat

DOCUMENTS NECESSARIS A ADJUNTAR

REBUT VIGENT DE L’ASSEGURANÇA

INFORME MÈDIC D’URGÈNCIES

DADES DELS VEHICLES CONTRARIS IMPLICATS A L’ACCIDENT (NO OBLIGATORI)

Marca

Model

Matrícula

Companyia d’assegurances

Número de polissa

Nom i cognoms de l’assegurat

Acepto la Política de Privacitat

Acepto

Per utilitzar el CAPTCHA, és necessari que l'extensió Really Simple CAPTCHA estigui instal·lada.

Δ