Formulari d’Accidents

    LESIONAT

    Nom i cognoms del lesionat

    Adreça

    CP

    Població

    Data de naixament

    Edat

    Telèfon

    DNI

    Data de l’accident

    Lloc de l’accident

    Centre on va anar d’urgències

    Diagnòstic

    Condició
    ConductorOcupantPeató

    DADES DEL VEHICLE QUE ANAVA EL LESIONAT O DEL VEHICLE QUE ATROPELLA AL LESIONAT

    Marca

    Model

    Matrícula

    Companyia d’assegurances

    Número de polissa

    Nom i cognoms de l’assegurat

    DOCUMENTS NECESSARIS A ADJUNTAR

    REBUT VIGENT DE L’ASSEGURANÇA

    INFORME MÈDIC D’URGÈNCIES

    DADES DELS VEHICLES CONTRARIS IMPLICATS A L’ACCIDENT (NO OBLIGATORI)

    Marca

    Model

    Matrícula

    Companyia d’assegurances

    Número de polissa

    Nom i cognoms de l’assegurat

    Acepto la Política de Privacitat
    Acepto

    Per utilitzar el CAPTCHA, és necessari que l'extensió Really Simple CAPTCHA estigui instal·lada.

    Ús de cookies

    Aquest lloc web utilitza Cookies perquè vostè tingui la millor experiència d'usuari. Si continua navegant està donant el seu consentiment per a l'acceptació de les esmentades cookies i l'acceptació de la nostra política de cookies, cliqueu l'enllaç per a més informació.Més info

    ACEPTAR
    Aviso de cookies

    Pin It on Pinterest